KARTA ZGŁOSZENIA UDZIAŁU

Konferencja Naukowa
pt.
WYBRANE ASPEKTY TERAPII KRIOGENICZNEJ
I HIPERBARYCZNEJ WE WSPÓŁCZESNEJ MEDYCYNIE
Warszawa, 7 września 2013 r.

Pola oznaczone * to pola wymagane

* Nazwisko
* Imię
* Tytuł - stanowisko
Numer Prawa Wykonywania Zawodu (dot. lekarzy)
* Miejsce pracy (nazwa, adres)


* Adres do korespondencji


* Telefon
Fax
* E-mail

OPŁATY (proszę zaznaczyć wybraną odpowiedź)

Opłata wpisowa:

100 zł 

Członkowie PTF i emeryci:

60 zł 

Studenci:

30 zł 

Obiad:

30 zł /1 os.

WSZYSTKIE opłaty należy dokonywać na konto:
Komitet Organizacyjny Konferencji: Al. St. Zjednoczonych 72/176, wejście E, 04-036 Warszawa
Konto: 12 1560 0013 2447 1933 3801 0002
– z dopiskiem KRIOTERAPIA 2013

Potwierdzenie wszystkich dokonanych opłat należy przesłać faxem lub pocztą na adres Komitetu Organizacyjnego.
04-036 Warszawa, Al. Stanów Zjednoczonych 72/176, wejście E
tel./fax: (22) 834 67 72, tel. 405 42 72, e­-ma­il: kongresy@med­sport.pl, www.med­sport.pl

Dane do wystawienia faktury VAT:
 

Nazwa firmy lub imię i nazwisko, Adres, NIP


 

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby Konferencji.

Comments are closed.