KARTA ZGŁOSZENIA UDZIAŁU

< !DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD XHTML 1.0 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/xhtml1/DTD/xhtml1-transitional.dtd">



II INTERDYSCYPLINARNY KONGRES NAUKOWY
Czasopisma „Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja”
pt.
NARZĄD RUCHU – BADANIA PODSTAWOWE, PROFILAKTYKA,
DIAGNOSTYKA I LECZENIE CHORÓB I OBRAŻEŃ. POSTĘPY 2013
PREWENCJA WYBRANYCH WAD ROZWOJOWYCH,
CHORÓB I OBRAŻEŃ NARZĄDU RUCHU W XXI WIEKU
Warszawa, 5-6 grudnia 2013 r.

Pola oznaczone * to pola wymagane

* Nazwisko
* Imię
* Tytuł – stanowisko
Numer Prawa Wykonywania Zawodu (dot. lekarzy)
* Miejsce pracy (nazwa, adres)

* Adres do korespondencji

* Telefon
Fax
* E-mail

OPŁATY (proszę zaznaczyć wybraną odpowiedź)

Opłata wpisowa:

210 zł

 

Emeryci:

150 zł

 

Studenci:

60 zł

 

Bankiet:

110 zł

 

WARSZTATY (proszę zaznaczyć wybrane odpowiedzi)

NR I:

50 zł

 

NR II:

50 zł

 

NR III:

50 zł

 

WSZYSTKIE opłaty należy dokonywać na konto:

Komitet Organizacyjny Konferencji: Al. St. Zjednoczonych 72/176, wejście E, 04-036 Warszawa
Konto: 12 1560 0013 2447 1933 3801 0002
– z dopiskiem KONGRES OTR

Potwierdzenie wszystkich dokonanych opłat należy przesłać faxem lub pocztą na adres Komitetu Organizacyjnego.
04-036 Warszawa, Al. Stanów Zjednoczonych 72/176, wejście E
tel./fax: (22) 834 67 72, tel. 405 42 72, e­-ma­il: kongresy@med­sport.pl, www.med­sport.pl

Dane do wystawienia faktury VAT:

Nazwa firmy lub imię i nazwisko, Adres, NIP

 

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby Konferencji.

 


Comments are closed.