KARTA ZGŁOSZENIA UDZIAŁU

I Cykliczne Sympozjum Naukowe
Czasopisma „Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja”
pod hasłem:
Nowości w Ortopedii, Traumatologii,
i Rehabilitacji narządu ruchu.
28 listopada 2014 r.
Centrum Konferencyjne, Centralny Szpital Kliniczny MSW
ul. Wołoska 137, Warszawa

Pola oznaczone * to pola wymagane

* Nazwisko
* Imię
* Tytuł – stanowisko, specjalizacja
Numer Prawa Wykonywania Zawodu (dot. lekarzy)
* Miejsce pracy (nazwa, adres)

* Adres do korespondencji

* Telefon
Fax
* E-mail

OPŁATY (proszę zaznaczyć wybraną odpowiedź)

Opłata wpisowa:

200 zł

 

Emeryci:

100 zł

 

Studenci:

60 zł

 

WARSZTATY TERAPEUTYCZNE (bezpłatne – decyduje kolejność zgłoszeń)

proszę zaznaczyć wybraną odpowiedź

Tak

 

Nie

 

WSZYSTKIE opłaty należy dokonywać na konto:

Komitet Organizacyjny Konferencji: Al. St. Zjednoczonych 72/176, wejście E, 04-036 Warszawa
Konto: 12 1560 0013 2447 1933 3801 0002
– z dopiskiem KONGRES OTR.
04-036 Warszawa, Al. Stanów Zjednoczonych 72/176, wejście E
tel./fax: (22) 834 67 72, tel. 405 42 72, e­-ma­il: kongresy@med­sport.pl, www.medsport.pl

Dane do wystawienia faktury VAT:

Nazwa firmy lub imię i nazwisko, Adres, NIP

 

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby Konferencji.

 

Comments are closed.